הצילו, חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שלנו. מה עושים?

"ממש לא ידענו מה לעשות. אבא נפל והפך לסיעודי. הוא היה צריך עזרה בכל דבר. אבל חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שלנו על הסף, בלי שרופא ראה אותו אפילו. בלי העזרה של 'מגן מומחים' במימוש הזכויות שלנו, אין סיכוי שהיינו מצליחים לקבל מה שמגיע לו מהביטוח הסיעודי".

הסיפור של בני משפחת צ' מהדרום אינו יוצא דופן, לצערנו. מדי חודש דוחות חברות הביטוח על הסף מאות מקרים של תביעת סיעוד. כך יכול להיווצר מצב שבו אדם שילם במשך שנים ביטוח סיעודי, אך ברגע האמת הוא נותר ללא הסיוע הכספי שהוא כה זקוק לו. בכתבה זו נסביר כיצד ניתן למנוע את הדחייה של תביעת סיעוד ע"י חברת הביטוח.

מתי מגישים תביעת סיעוד?

בין אם המצב הסיעודי נוצר בעקבות אירוע פתאומי כמו התקף לב או נפילה, ובין אם הוא מתפתח בהדרגה, בשלב מסוים נוחתת על בני המשפחה ההבנה שנוצרה כאן סיטואציה חדשה ומאתגרת: ההורה שהכרתם מתקשה לתפקד באופן עצמאי, והקושי שלו להתנהל בחיי היומיום הולך וגובר. כאשר הוא נזקק לעזרה של אדם אחר בביצוע רוב פעולות היומיום, הרי שמצבו משתנה מ'עצמאי' ל'סיעודי'. במצב זה מומלץ להגיש תביעת סיעוד, כדי לקבל קצבה כספית חודשית שתסייע להתמודד עם ההוצאות הכרוכות במצב.

מי יכול להגיש תביעת סיעוד?

תביעת סיעוד יכולה להיות מוגשת ע"י האדם הסיעודי עצמו, אך בפועל לרוב מי שעושה זאת הם בני המשפחה, העושים זאת בשמו. אם אתם מגישים תביעת סיעוד בשם קרוב משפחה מבוגר, תכינו את עצמכם למסע לא-פשוט. כדי להגיש תביעת סיעוד נדרש למלא טפסים מפורטים ולצרף אליהם תיעוד רפואי המבסס את הטענה למצב סיעודי. השלב הבא בתביעת הסיעוד הוא 'מבחן יכולת', שבו נבדק באיזו מידה תלוי המבוטח בעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היומיום השגרתיות – אכילה, רחצה, תנועה, הליכה לשירותים וכדומה. במידה והמבדק מראה תלות ניכרת בעזרה של אדם אחר בלפחות שלוש מתוך שש הפעולות הכלולות במבחן היכולת, תביעת הסיעוד אמורה להתקבל.

איך יכול להיות שתביעת הסיעוד נדחתה גם כשברור לכל שמדובר באדם שאינו עצמאי?

דווקא מבחן היכולת, שאמור להיות אובייקטיבי כביכול, הוא אחת מנקודות המכשלה של תביעת הסיעוד. מי שמבצע בפועל את הבדיקה הוא גורם רפואי מטעם חברת הביטוח, ולכן הנטייה שלו היא להמעיט במידת התלות של הנבדק. במקרים רבים אנו שומעים על בדיקות קשוחות ומכשילות, שנאחזות בכל בדל ביצוע כדי לאבחן את הנבדק כבעל יכולת עצמאית ובכך לסלול את הדרך לדחיית תביעת הסיעוד. תופעה נוספת בהקשר זה היא הרצון של הנבדק לשמור על כבודו או לשתף פעולה עם הרופא, ואז הוא יעשה מאמץ לא רגיל כדי להצליח בביצוע, ובכך למעשה 'ישחק לידיים' של חברת הביטוח.

למה חשוב להיעזר בחברה מקצועית למימוש זכויות?

כפי שמדגים הסיפור של משפחת צ', חברות הביטוח עושות כל שביכולתן כדי לדחות את תביעות הסיעוד המופנות אליהן. פניה לחברת 'מגן מומחים' היא שעושה את ההבדל בין תביעת סיעוד שמתעכבת בגלל טיפול מתמשך או אף נדחית לגמרי, לבין תביעה שמטופלת ביעילות והצלחה. כשיש מי שנלחם על מימוש הזכויות שלכם מול חברת הביטוח , הסיכוי שתביעת הסיעוד תתקבל עולה באופן משמעותי. 'מגן מומחים', כחברה המתמחה בתחום של מימוש זכויות, תדאג להכין עבורכם תיק רפואי מסודר וממוקד, תגיש את התביעה בשמכם, תכין את המבוטח לקראת הבדיקה הרפואית, באופן שהיא תשקף את המצב לאשורו, ותלווה אתכם לאורך כל הדרך. כל זאת – ללא עלות! אנו פועלים למימוש הזכויות שלכם על בסיס הצלחה בלבד, והתשלום נגבה כעמלה מתוך סכום הזכייה שהושג עבורכם.